Cómo
encajar al médico, al ciudadano y al político en la bioética: el conflicto
sanitario
El actual conflicto sanitario madrileño ha
permitido aflorar un conjunto de cuestiones relacionadas con el título de este
artículo que hasta ahora permanecían soterradas.
Ante todo, y tal como he planteado en un
escrito previo, que la movilización de la ciudadanía bien informada constituye
uno de los mejores instrumentos para frenar, incluso para revertir, los
proyectos poco meditados, también engañosos, que surgen de la arbitrariedad en
algunos segmentos de la clase política.
Por otro lado, que la moderna bioética
puede jugar un papel de primer orden para conceptualizar el conflicto y aportar
argumentos que influyan en la solución del mismo. Y para llevar a cabo tal tarea
es preciso realizar un recorrido conceptual acerca de la materia citada aunque
este sea, por razones obvias, apresuradamente sintético.
En 1976, y después de 4 años de trabajo, el
Informe Belmont vino a sentar las bases conceptuales de la bioética tras un
consenso de mínimos. Un término que había sido acuñado por Potter seis años
antes y que puede definirse como la aplicación de los principios éticos y
morales al concepto y a la práctica de las ciencias de la vida. Y esos
principios básicos se plasmaron definitivamente en cuatro máximas:
Beneficencia, No-maleficencia, Autonomía y Justicia.
Ahora bien, la aplicación práctica de las
máximas antes aludidas puede no ser tan sencilla puesto que, en determinadas
circunstancias, llegan a entrar en conflicto unas con otras. En estos casos
será preciso determinar si el criterio de justicia debe prevalecer sobre los
otros, y así sucesivamente. Teniendo en cuenta que los cuatro principios son de
obligado cumplimiento será necesario establecer una estrategia jerárquica de
aplicación. En ese sentido, en el caso que nos ocupa, sería deseable prestar
más atención a los principios de No maleficencia y de Justicia.
No maleficencia no es, como en ocasiones
erróneamente se interpreta, lo contrario de beneficencia. Se trata, en
realidad, de la aplicación del principio primun non nocere: no hacer daño. La
no maleficencia obliga a todos de forma primaria porque no es lícito hacer el
mal. De los cuatro principios aludidos, es éste el único que puede resultar
doloso desde el punto de vista del derecho penal.
Con relación a la Justicia , en el
ordenamiento bioético es preciso hacer algunas puntualizaciones, aunque
necesariamente circunspectas. Podría decirse que en los términos bioéticos que
aquí es preciso exponer la justicia moral ha pasado por los mismos avatares
evolutivos que la justicia legal, o jurídica. En realidad, la justicia estaría
vinculada a las vicisitudes políticas, económicas y sociales de la humanidad,
recorrido excesivamente largo para poderlo extractar en tan corto espacio como
corresponde a este artículo.
En consecuencia, se ha pasado desde una
justicia natural a la marcada por el contractualismo liberal para, más tarde,
llegar a la justicia de la igualdad social y de utilidad pública. Finalmente, y
en relación con este apartado acerca de la justicia en la bioética, el informe
Belmont la define como la imparcialidad en la distribución, tanto de los
riesgos y beneficios como de los recursos.
Ahora bien, cómo es posible encajar los
criterios expuestos previamente de No maleficencia y Justicia entre los
sectores de la sociedad que ahora andan en disputa. Porque las apreciables
acusaciones mutuas que se dirigen los responsables políticos y los médicos
pueden confundir a los ciudadanos, los usuarios del sistema sanitario, acerca
de la rentabilidad, eficiencia, equidad, honestidad, junto a otras cuestiones,
entre la sanidad pública y la privada. Veamos alguno de los asuntos objeto de
controversia.
Un Consejero de Sanidad ha acusado a los
cirujanos de indicar operaciones innecesarias para aumentar sus ingresos. De
acuerdo con el principio de No maleficencia se trata de una gravísima
imputación que debería ser obligatoriamente demostrada porque, si no se hace,
si no se demuestra, si no se inician las actuaciones pertinentes, se convierte
en corresponsable de una vulneración de la ley.
De igual modo, el principio de No
maleficencia puede ser aplicable, más bien, debe ser aplicable cuando por
motivos de ahorro o por obtener beneficio económico, a un paciente no se le
realizan exploraciones de cualquier naturaleza que puedan ser necesarias para
establecer el diagnóstico o mejorar su pronóstico. Si acaso esta situación
pueda darse en los hospitales o Centros de Salud, que se pretenden privatizar
para aumentar el beneficio económico de los mismos estaríamos ante una
situación dolosa que requeriría actuaciones judiciales.
Ahora bien, si para evitar esa situación se
derivan pacientes que requieren exploraciones o intervenciones complejas, es
decir, más costosas, al sector público, o si voluntariamente se asignan a los
hospitales privados a los pacientes que por su condición etaria, la población
más joven, consumen menos recursos se estaría faltando a la verdad cuando se
dice que los hospitales privados son menos caros que los públicos.
Faltar a la verdad es una práctica abyecta
que, desgraciadamente, está ahora muy extendida. Sin embargo, desde el punto de
vista ético que estamos analizando, sería conveniente dejar constancia de tal
proceder en aquellos que, de forma
deliberada, dan por cierto lo contrario de lo que se ha probado como verdadero;
es decir, la mentira. En el libro tercero de la República , plantea
Platón que la mentira debe ser castigada severamente porque puede socavar los
cimientos del Estado. Tan sólo los médicos y los magistrados supremos tienen
derecho a no decir la verdad: a estos por razones de Estado, a los médicos
cuando se sirven de la mentira como un remedio beneficioso para el enfermo.
Una actitud, por otro lado, que en el caso
de los médicos ha sido sustituida por la realidad que la bioética ha dejado
plasmada en el consentimiento que el paciente acepta tras ser informado
adecuadamente de su dolencia por el médico en el que ha depositado su
confianza. Una actitud, sin embargo, tan extendida y proclamada, en el fragor
actual de la dialéctica política que induce a la desconfianza entre la
ciudadanía; y esa circunstancia es muy peligrosa para el desarrollo solidario
de la convivencia.
De entrada, es apreciable que existe una
notable controversia entre los postulados esgrimidos en el “Plan de Medidas de
Garantía de la
Sostenibilidad del Sistema Público de la Comunidad de Madrid”,
elaborado por los responsables políticos de la CAM , y la
reacción que han suscitado entre los trabajadores sanitarios y la ciudadanía en
general, que ven peligrar los beneficios que hasta ahora han representado la
medicina del bienestar. Y por qué, porque ven en las medidas adoptadas en el
plan, junto a las declaraciones de los responsables de la CAM , un empeoramiento del
sistema sanitario, una falacia contumaz y una maniobra oportunista para
inyectar dinero público en las empresas privadas del sector. Estamos, pues,
ante una situación muy grave que conviene esclarecer y conducir de forma
razonada porque está en juego un modelo que ha probado su eficacia. Cómo
hacerlo; por ejemplo, con planteamientos bioéticos.
Dicen los responsables políticos de la CAM , para avalar su tesis, que
la medicina privada es más rentable que la pública. Algo que pocos discuten
porque desde el punto de vista conceptual la sanidad pública no puede ser
rentable, es decir, no debe promover beneficio económico. De igual modo que la
educación pública y otras prestaciones de utilidad social promovidas por el
erario público.
Ahora bien, lo que resulta imperativo es que
la sanidad pública tiene que estar bien gestionada para que sus logros alcancen
al mayor número de usuarios; es decir, tiene que ser eficiente. La eficiencia
productiva de un sistema es aquella en el que se obtiene el máximo producto
utilizando los mínimos recursos posibles. No obstante, y de acuerdo con los
principios antes expuestos, también debe ser equitativa.
De llevarse a cabo, las medidas del Plan
propuesto por la CAM
puede beneficiar a unos pocos pero caben pocas dudas de que perjudicaría a la mayoría.
Por qué, porque es bien conocido que al disminuir el presupuesto sanitario
empeoran los parámetros asistenciales y aumenta la mortalidad.
Los presupuestos públicos no son
ilimitados. Si se inyectan ingentes sumas de dinero a la banca o se dilapidan
cuantiosas partidas en proyectos de escasa utilidad, sin aumentar los ingresos
como consecuencia de una política fiscal insolidaria que favorece a las grandes
fortunas, situación que tiene poco que ver con el criterio de equidad social,
debe ser a costa de laminar lo correspondiente a sanidad, educación y
prestaciones sociales, entre otros. Y, en efecto, se quiere recortar entre 6.5 a 7% el presupuesto
sanitario en la CAM. Las consecuencias de tal
proceder se pondrán de manifiesto a corto plazo, tal como hemos señalado
previamente.
Y a todo esto, es la sanidad pública más
eficiente que la privada? Parece que no hay dudas al respecto, aunque desde el
Gobierno de la CAM
se diga lo contrario a pesar de que existen evidencias científicas en tal
sentido. En otras palabras, no se ha demostrado ni de forma teórica ni práctica
que el sistema de administración privado sea más eficiente que el público;
especialmente cuando los objetivos son públicos. Algunos ejemplos pueden avalar
estas aseveraciones.
Instituciones ajenas a nuestro país sitúan
a la sanidad pública española en el 3º y 7º lugar del mundo en calidad. Puestos
en el peor de los escenarios, ser la séptima mejor sanidad del mundo es algo
llamativo, sobre todo si se tiene en cuenta que España es el país europeo que
menor presupuesto del PIB destina a la sanidad y que el salario de los que
trabajan en ella es menor que el de sus colegas europeos cercanos. Como
corolario a tal situación se desprende que la sanidad pública en España en muy
eficiente y que buena parte de esa disposición se debe al sacrificio y esfuerzo
de los trabajadores sanitarios.
Por qué cambiar algo que ha probado su
eficiencia, calidad y equidad mediante un Plan de, al menos, dudoso rigor
conceptual en el que se pretende privatizar una parte sustancial de la sanidad
madrileña. Un informe difundido por asociaciones de atención primaria aporta datos y sugerencias ilustrativas a
este respecto. Según el mismo, los pacientes de edad avanzada son los que generan
el mayor gasto sanitario. La CAM
pagará a las empresas privadas una cantidad fija por ciudadano asignado, sin
tener en cuenta su edad; es decir, con independencia de que gaste mucho o poco.
Al concentrar en un centro público a los de
mayor edad, según consta en el Plan de Medidas con el Hospital de la Princesa , se estaría
gravando el gasto en el sector público y favoreciendo a las empresas privadas
que obtendrán, por ello, beneficio económico. Beneficio, por otro lado, que
aumentaría si se restringiese el gasto que ocasionan las pruebas y procedimientos
diagnóstico terapéuticos y el número de profesionales encargados de atender a
los pacientes.
Por otro lado, está demostrado que el
propósito de ganar dinero con objetivos públicos puede ser nefasto o no siempre
lleva a lo mejor. Un caso propio está ejemplarizado en las Cajas de Ahorro, en
las que con objetivos semi-públicos y con gestión privada han sido rescatadas
con sumas cuantiosas. Un caso ajeno lo constituye las administradoras de
pensiones chilenas, que cumplen un objetivo público pero son de gestión
privada, y que, igualmente, tuvieron que ser parcialmente rescatadas en
momentos difíciles del sistema financiero.
Puestos a ser sinceros la realidad está en
se pretende ahorrar en sanidad, disminuyendo el presupuesto destinado a ese concepto
y, al mismo tiempo, promover un sustancioso negocio entre unas cuantas empresas
privadas del sector. Y el ahorro en
sanidad está cuantificado en 500 millones de euros, aproximadamente. Cantidad
que se vería reducida de forma considerable si no hubiese que pagar a una
empresa privada 900.000 euros mensuales durante el año que tienen previsto
mantener cerrado el Hospital de Villalba. De nuevo es preciso mencionar
que despilfarros como estos no sólo
generan alarma sino que, de igual modo, falta de confianza en la sociedad que
ve peligrar un sistema que ha demostrado su eficiencia.
Con todo, dada la situación económica
actual -sin entrar en detalles ni juzgar las causas que la han ocasionado- y la
problemática en el sistema de salud, es preciso un profundo debate que permita
redefinirlo. En Como arqueros al blanco, plantea D Gracia que el desajuste en
la concepción moderna de la medicina y de la bioética radica en que en ninguna
de las dos se ha llevado a cabo una reflexión apropiada sobre los fines de la
medicina, es decir, una conceptualización profunda sobre la salud y la
enfermedad en la que participen todos los agentes implicados en estas
cuestiones. Y que en ese proceso, es preciso evolucionar desde una ética que
persigue los medios, ética estratégica, a una ética de los fines, ética de la
responsabilidad.
Es difícil no estar de acuerdo con dicha
apreciación a poco que se escudriñe en la dirección oportuna. La
responsabilidad obliga, pues, a establecer un consenso sobre la sanidad a
través de una penetrante deliberación entre los representantes de los
trabajadores sanitarios, las fuerzas políticas, los sindicatos y en la que no
puede faltar la propia ciudadanía; los entes sociales. Una negociación que no
puede hacerse a la carrera, de un día para otro para salir del paso, porque es
mucho lo que está en juego: el modelo sanitario y su sostenibilidad, de verdad,
para el futuro: a largo plazo.
Lorenzo Fernández Fau.
Ex Jefe de Servicio de Cirugía Torácica del Hospital
Universitario de la
Princesa.
Ex Presidente de la Sociedad Española
de Neumología y Cirugía Torácica.
No hay comentarios:
Publicar un comentario