Cómo encajar al médico, al ciudadano y al político en la bioética: el conflicto sanitario, por Lorenzo Fernández Fau

Cómo encajar al médico, al ciudadano y al político en la bioética: el conflicto sanitario

El actual conflicto sanitario madrileño ha permitido aflorar un conjunto de cuestiones relacionadas con el título de este artículo que hasta ahora permanecían soterradas.

Ante todo, y tal como he planteado en un escrito previo, que la movilización de la ciudadanía bien informada constituye uno de los mejores instrumentos para frenar, incluso para revertir, los proyectos poco meditados, también engañosos, que surgen de la arbitrariedad en algunos segmentos de la clase política.

Por otro lado, que la moderna bioética puede jugar un papel de primer orden para conceptualizar el conflicto y aportar argumentos que influyan en la solución del mismo. Y para llevar a cabo tal tarea es preciso realizar un recorrido conceptual acerca de la materia citada aunque este sea, por razones obvias, apresuradamente sintético.

En 1976, y después de 4 años de trabajo, el Informe Belmont vino a sentar las bases conceptuales de la bioética tras un consenso de mínimos. Un término que había sido acuñado por Potter seis años antes y que puede definirse como la aplicación de los principios éticos y morales al concepto y a la práctica de las ciencias de la vida. Y esos principios básicos se plasmaron definitivamente en cuatro máximas: Beneficencia, No-maleficencia, Autonomía y Justicia.

Ahora bien, la aplicación práctica de las máximas antes aludidas puede no ser tan sencilla puesto que, en determinadas circunstancias, llegan a entrar en conflicto unas con otras. En estos casos será preciso determinar si el criterio de justicia debe prevalecer sobre los otros, y así sucesivamente. Teniendo en cuenta que los cuatro principios son de obligado cumplimiento será necesario establecer una estrategia jerárquica de aplicación. En ese sentido, en el caso que nos ocupa, sería deseable prestar más atención a los principios de No maleficencia y de Justicia.

No maleficencia no es, como en ocasiones erróneamente se interpreta, lo contrario de beneficencia. Se trata, en realidad, de la aplicación del principio primun non nocere: no hacer daño. La no maleficencia obliga a todos de forma primaria porque no es lícito hacer el mal. De los cuatro principios aludidos, es éste el único que puede resultar doloso desde el punto de vista del derecho penal.

Con relación a la Justicia, en el ordenamiento bioético es preciso hacer algunas puntualizaciones, aunque necesariamente circunspectas. Podría decirse que en los términos bioéticos que aquí es preciso exponer la justicia moral ha pasado por los mismos avatares evolutivos que la justicia legal, o jurídica. En realidad, la justicia estaría vinculada a las vicisitudes políticas, económicas y sociales de la humanidad, recorrido excesivamente largo para poderlo extractar en tan corto espacio como corresponde a este artículo.

En consecuencia, se ha pasado desde una justicia natural a la marcada por el contractualismo liberal para, más tarde, llegar a la justicia de la igualdad social y de utilidad pública. Finalmente, y en relación con este apartado acerca de la justicia en la bioética, el informe Belmont la define como la imparcialidad en la distribución, tanto de los riesgos y beneficios como de los recursos.

Ahora bien, cómo es posible encajar los criterios expuestos previamente de No maleficencia y Justicia entre los sectores de la sociedad que ahora andan en disputa. Porque las apreciables acusaciones mutuas que se dirigen los responsables políticos y los médicos pueden confundir a los ciudadanos, los usuarios del sistema sanitario, acerca de la rentabilidad, eficiencia, equidad, honestidad, junto a otras cuestiones, entre la sanidad pública y la privada. Veamos alguno de los asuntos objeto de controversia.

Un Consejero de Sanidad ha acusado a los cirujanos de indicar operaciones innecesarias para aumentar sus ingresos. De acuerdo con el principio de No maleficencia se trata de una gravísima imputación que debería ser obligatoriamente demostrada porque, si no se hace, si no se demuestra, si no se inician las actuaciones pertinentes, se convierte en corresponsable de una vulneración de la ley.

De igual modo, el principio de No maleficencia puede ser aplicable, más bien, debe ser aplicable cuando por motivos de ahorro o por obtener beneficio económico, a un paciente no se le realizan exploraciones de cualquier naturaleza que puedan ser necesarias para establecer el diagnóstico o mejorar su pronóstico. Si acaso esta situación pueda darse en los hospitales o Centros de Salud, que se pretenden privatizar para aumentar el beneficio económico de los mismos estaríamos ante una situación dolosa que requeriría actuaciones judiciales.

Ahora bien, si para evitar esa situación se derivan pacientes que requieren exploraciones o intervenciones complejas, es decir, más costosas, al sector público, o si voluntariamente se asignan a los hospitales privados a los pacientes que por su condición etaria, la población más joven, consumen menos recursos se estaría faltando a la verdad cuando se dice que los hospitales privados son menos caros que los públicos.

Faltar a la verdad es una práctica abyecta que, desgraciadamente, está ahora muy extendida. Sin embargo, desde el punto de vista ético que estamos analizando, sería conveniente dejar constancia de tal proceder  en aquellos que, de forma deliberada, dan por cierto lo contrario de lo que se ha probado como verdadero; es decir, la mentira. En el libro tercero de la República, plantea Platón que la mentira debe ser castigada severamente porque puede socavar los cimientos del Estado. Tan sólo los médicos y los magistrados supremos tienen derecho a no decir la verdad: a estos por razones de Estado, a los médicos cuando se sirven de la mentira como un remedio beneficioso para el enfermo.

Una actitud, por otro lado, que en el caso de los médicos ha sido sustituida por la realidad que la bioética ha dejado plasmada en el consentimiento que el paciente acepta tras ser informado adecuadamente de su dolencia por el médico en el que ha depositado su confianza. Una actitud, sin embargo, tan extendida y proclamada, en el fragor actual de la dialéctica política que induce a la desconfianza entre la ciudadanía; y esa circunstancia es muy peligrosa para el desarrollo solidario de la convivencia.

De entrada, es apreciable que existe una notable controversia entre los postulados esgrimidos en el “Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad del Sistema Público de la Comunidad de Madrid”, elaborado por los responsables políticos de la CAM,  y la reacción que han suscitado entre los trabajadores sanitarios y la ciudadanía en general, que ven peligrar los beneficios que hasta ahora han representado la medicina del bienestar. Y por qué, porque ven en las medidas adoptadas en el plan, junto a las declaraciones de los responsables de la CAM, un empeoramiento del sistema sanitario, una falacia contumaz y una maniobra oportunista para inyectar dinero público en las empresas privadas del sector. Estamos, pues, ante una situación muy grave que conviene esclarecer y conducir de forma razonada porque está en juego un modelo que ha probado su eficacia. Cómo hacerlo; por ejemplo, con planteamientos bioéticos.

Dicen los responsables políticos de la CAM, para avalar su tesis, que la medicina privada es más rentable que la pública. Algo que pocos discuten porque desde el punto de vista conceptual la sanidad pública no puede ser rentable, es decir, no debe promover beneficio económico. De igual modo que la educación pública y otras prestaciones de utilidad social promovidas por el erario público.

Ahora bien, lo que resulta imperativo es que la sanidad pública tiene que estar bien gestionada para que sus logros alcancen al mayor número de usuarios; es decir, tiene que ser eficiente. La eficiencia productiva de un sistema es aquella en el que se obtiene el máximo producto utilizando los mínimos recursos posibles. No obstante, y de acuerdo con los principios antes expuestos, también debe ser equitativa.

De llevarse a cabo, las medidas del Plan propuesto por la CAM puede beneficiar a unos pocos pero caben pocas dudas de que perjudicaría a la mayoría. Por qué, porque es bien conocido que al disminuir el presupuesto sanitario empeoran los parámetros asistenciales y aumenta la mortalidad.

Los presupuestos públicos no son ilimitados. Si se inyectan ingentes sumas de dinero a la banca o se dilapidan cuantiosas partidas en proyectos de escasa utilidad, sin aumentar los ingresos como consecuencia de una política fiscal insolidaria que favorece a las grandes fortunas, situación que tiene poco que ver con el criterio de equidad social, debe ser a costa de laminar lo correspondiente a sanidad, educación y prestaciones sociales, entre otros. Y, en efecto, se quiere recortar entre 6.5 a 7% el presupuesto sanitario en la CAM.  Las consecuencias de tal proceder se pondrán de manifiesto a corto plazo, tal como hemos señalado previamente.

Y a todo esto, es la sanidad pública más eficiente que la privada? Parece que no hay dudas al respecto, aunque desde el Gobierno de la CAM se diga lo contrario a pesar de que existen evidencias científicas en tal sentido. En otras palabras, no se ha demostrado ni de forma teórica ni práctica que el sistema de administración privado sea más eficiente que el público; especialmente cuando los objetivos son públicos. Algunos ejemplos pueden avalar estas aseveraciones.

Instituciones ajenas a nuestro país sitúan a la sanidad pública española en el 3º y 7º lugar del mundo en calidad. Puestos en el peor de los escenarios, ser la séptima mejor sanidad del mundo es algo llamativo, sobre todo si se tiene en cuenta que España es el país europeo que menor presupuesto del PIB destina a la sanidad y que el salario de los que trabajan en ella es menor que el de sus colegas europeos cercanos. Como corolario a tal situación se desprende que la sanidad pública en España en muy eficiente y que buena parte de esa disposición se debe al sacrificio y esfuerzo de los trabajadores sanitarios.

Por qué cambiar algo que ha probado su eficiencia, calidad y equidad mediante un Plan de, al menos, dudoso rigor conceptual en el que se pretende privatizar una parte sustancial de la sanidad madrileña. Un informe difundido por asociaciones de atención primaria  aporta datos y sugerencias ilustrativas a este respecto. Según el mismo, los pacientes de edad avanzada son los que generan el mayor gasto sanitario. La CAM pagará a las empresas privadas una cantidad fija por ciudadano asignado, sin tener en cuenta su edad; es decir, con independencia de que gaste mucho o poco.

Al concentrar en un centro público a los de mayor edad, según consta en el Plan de Medidas con el Hospital de la Princesa, se estaría gravando el gasto en el sector público y favoreciendo a las empresas privadas que obtendrán, por ello, beneficio económico. Beneficio, por otro lado, que aumentaría si se restringiese el gasto que ocasionan las pruebas y procedimientos diagnóstico terapéuticos y el número de profesionales encargados de atender a los pacientes.

Por otro lado, está demostrado que el propósito de ganar dinero con objetivos públicos puede ser nefasto o no siempre lleva a lo mejor. Un caso propio está ejemplarizado en las Cajas de Ahorro, en las que con objetivos semi-públicos y con gestión privada han sido rescatadas con sumas cuantiosas. Un caso ajeno lo constituye las administradoras de pensiones chilenas, que cumplen un objetivo público pero son de gestión privada, y que, igualmente, tuvieron que ser parcialmente rescatadas en momentos difíciles del sistema financiero.

Puestos a ser sinceros la realidad está en se pretende ahorrar en sanidad, disminuyendo el presupuesto destinado a ese concepto y, al mismo tiempo, promover un sustancioso negocio entre unas cuantas empresas privadas del sector.  Y el ahorro en sanidad está cuantificado en 500 millones de euros, aproximadamente. Cantidad que se vería reducida de forma considerable si no hubiese que pagar a una empresa privada 900.000 euros mensuales durante el año que tienen previsto mantener cerrado el Hospital de Villalba. De nuevo es preciso mencionar que  despilfarros como estos no sólo generan alarma sino que, de igual modo, falta de confianza en la sociedad que ve peligrar un sistema que ha demostrado su eficiencia.

Con todo, dada la situación económica actual -sin entrar en detalles ni juzgar las causas que la han ocasionado- y la problemática en el sistema de salud, es preciso un profundo debate que permita redefinirlo. En Como arqueros al blanco, plantea D Gracia que el desajuste en la concepción moderna de la medicina y de la bioética radica en que en ninguna de las dos se ha llevado a cabo una reflexión apropiada sobre los fines de la medicina, es decir, una conceptualización profunda sobre la salud y la enfermedad en la que participen todos los agentes implicados en estas cuestiones. Y que en ese proceso, es preciso evolucionar desde una ética que persigue los medios, ética estratégica, a una ética de los fines, ética de la responsabilidad.

Es difícil no estar de acuerdo con dicha apreciación a poco que se escudriñe en la dirección oportuna. La responsabilidad obliga, pues, a establecer un consenso sobre la sanidad a través de una penetrante deliberación entre los representantes de los trabajadores sanitarios, las fuerzas políticas, los sindicatos y en la que no puede faltar la propia ciudadanía; los entes sociales. Una negociación que no puede hacerse a la carrera, de un día para otro para salir del paso, porque es mucho lo que está en juego: el modelo sanitario y su sostenibilidad, de verdad, para el futuro: a largo plazo.

Lorenzo Fernández Fau.

Ex Jefe de Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de la Princesa.

Ex Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.